ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN VESIKOLITHIASIS
1. Diagnosa Keperawatan
- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pernafasan akibat efek anestesi
- Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan penekanan saraf tepi akibat insisi
- Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan akibat insisi.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi luka akibat operasi
- Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan drainase luka
2. Intervensi Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi
Tujuan :
- Tidak terjadi gangguan pernafasan
Kriteria Hasil :
- Tidak tersedak, Sekret tidak menumpuk di jalan nafas dan tidak ditemukan tanda cyanosis
Intervensi :
- Kaji pola nafas klien.
- Kaji perubahan tanda vital secara drastis.
- Kaji adanya sianosis.
- Bersihkan sekret dijalan nafas.
- Ciptakan lingkungan yang nyaman.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pernafasan akibat efek anestesi.
Tujuan :
- Pola nafas menjadi normal (vesikuler).
Kriteria Hasil :
- Pola nafas efektif, bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia.
Intervensi :
- Pertahankan jalan nafas dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, aliran udara faringeal oral.
- Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan.
- Posisikan klien dengan nyaman.
- Observasi pengembalian fungsi otot pernafasan.
- Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan.
- Berikan 0ksigen jika diperlukan.
c. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan saraf tepi akibat insisi
Tujuan :
- Klien merasa nyaman.
Kriteria Hasil :
- Klien tidak gelisah, skala nyeri 1-2, tanda vital normal.
Intervensi :
- Kaji tanda vital klien.
- Catat lokasi dan lamanya intensitas nyeri.
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.
- Ciptakan lingkungan yang nyaman.
- Kolaborasi pemberian analgesik (Narkotik), anti spasmodik dan kortikosteroid.
d. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah
Tujuan :
- Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil :
- Klien habis satu porsi dari rumah sakit, tidak mengeluh lemas, membran mukosa lembab dan tanda vital normal.
Intervensi :
- Kaji tanda vital klien.
- Kaji kebutuhan nutrisi klien.
- Timbang berat badan klien setiap hari.
- Kaji turgor klien.
- Awasi input dan output klien.
- Cacat insiden muntah dan catat karakteristik dan frekuensi muntah.
- Berikan makan sedikit tetapi sering.
- Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien.
e. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan akibat insisi
Tujuan :
- Membaiknya keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria Hasil :
- Monitor tanda vital.
- Monitor urin meliputi warna hemates sesuai indikasi.
- Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan.
- Monitor status mental klien.
- Monitor berat badan tiap hari.
- Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, dan natrium urin).
- Kolaborasi pemberian diuretik.
f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi luka operasi
Tujuan :
- Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil :
- Limfosit dalam batas normal, tanda vital normal dan tidak ditemukan tanda infeksi.
Intervensi :
- Kaji lokasi dan luas luka.
- Pantau jika terdapat tanda infeksi (rubor, dolor, kolor, tumor dan perubahan fungsi).
- Pantau tanda vital klien.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
- Ganti balut dengan prinsip steril.
g. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan drainase luka
Tujuan :
- Tidak terjadi gangguan integritas kulit .
Kriteria Hasil :
- Tidak ditemukan tanda infeksi, tidak ada luka tambahan
Intervensi :
- Kaji drainase luka.
- Monitor adanya tanda infeksi (rubor, dolor, kolor, tumor dan perubahan fungsi).
- Kaji adanya luka tambahan pada klien.
- Ganti balut dengan prinsip steril.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
- Himbau agar klien membatasi mobilitasnya.